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内視鏡センター

当センターの概要

内視鏡センターは、日本医科大学附属病院における、年間8500例に及ぶ消化管、膵臓・胆管、気管支などに対する内視鏡診断・治療全般を統括している部門です。
同センターでは、おもに消化器内科、消化器外科、呼吸器内科が、それぞれの専門性を持って内視鏡診療にあたり、放射線科、癌診療科、総合診療科、病院病理部などと連携を取りながら患者さんの立場にたった議論がなされ、最善と考えられる医療が実践できるよう努めています。さらに、質の高い医療の提供を目指すとともに、医療教育機関病院としての使命を果たせるよう努力しております。
本院は、厚生労働省から承認された特定機能病院であるとともに、2006年6月のがん対策基本法の成立にともない、2008年4月から当付属病院は、がん診療連携拠点病院に指定されました。
したがって、地域診療機関との密な連携のもと、消化管がんおよび肺がんでは、早期発見、治療方針の決定および内視鏡的治療などの癌診療において、当内視鏡センターが担う役割の重要性は、より一層増しています。 
今後も、内視鏡機器・内視鏡画像ファイリングシステムなど最新の医療機器や最先端の医療技術の導入および先進的な医療技術の開発に積極的に取り組むつもりです。われわれは常に、看護師、ME部、放射線技師などコメディカルスタッフと密に協力し、機能性の高いチーム医療を行うとともに、患者さんにとって有益な医療が受けていただけるよう、環境を整えております。

内視鏡センター 部長 貝瀬 満

当センターの特徴

上部消化管内視鏡(食道・胃・十二指腸)検査

日本は、世界的にみても胃癌の多い国であるため、本邦における同検査の歴史は古く、当院でも同検査の開発時から関わってきた技術です。現在でももっとも件数が多く、食道・胃・十二指腸と幅広い臓器におけるさまざまな上部消化管疾患の診療に欠かせない検査です。また、粘膜下腫瘍(SMT)のように、粘膜側から観察するだけでは不十分な情報が得られないため、当施設では通常の内視鏡検査に加え、超音波内視鏡(EUS)検査を用いて、直接観察できない粘膜の外側を観察・精査することで、治療方針決定の一助としています。
本来、上部内視鏡検査は、決して苦痛な検査ではありませんが、これまでの経験、風評および不安感などから検査を受けられない方がおられます。この対処法のひとつとして、苦痛の少ない方法である、細径の内視鏡スコープを用いた経鼻内視鏡を行っています。スコープが細い分、喉の刺激が少なく、検査中、会話が可能なことから不安感も軽減されるため、一般的に苦痛度は低くなります。その一方で、スコープが細い分、内視鏡のよる胃内洗浄(より良く観察するために必要な胃内の水洗浄と吸引)時間の延長、画質の劣化、操作性の低下などが知られています。したがって、経過観察やスクリーニングを目的で、細径の内視鏡スコープとしての機能性は最大限に生かせる場合は使用しますが、精密検査として行う場合や通常のスコープの使用が可能な場合は積極的には使用していません。
苦痛の少ない内視鏡検査として、静脈麻酔を用いた意識下鎮静法が行われることがありますが、欠点として、検査中の血圧の低下や呼吸抑制に加え、検査終了後もふらつきが治まるまで安静を保つ必要があります。したがって、入院時では行うことができますが、外来診療では静脈麻酔のリスクより、メリットの方が大きいと判断された時、使用しています。
経鼻内視鏡や静脈麻酔を用いた意識下鎮静法の使用については、内視鏡予約時、外来担当医にご相談下さい。

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)

内視鏡的治療が可能な段階で発見し得た、早期胃・食道がんに対しては、内視鏡的粘膜切除術(EMR)、内視鏡的レーザー治療、光化学療法などの治療選択枝がありますが、当院では、近年開発され普及している、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を2002年3月から導入し、現在までに500例を超える症例を経験しています。病変の大きさと関わりなく一括切除が可能なESDを取り入れることで、根治性の高い内視鏡的治療が期待できます。高い治療効果が望める分、われわれは、より安全な治療を目指し、出血・穿孔・狭窄、深部静脈血栓症などの合併症の病態解明や治療の向上に取り組んでいます。
胃・食道がんの治療は段階的であり、最も適した治療法を選択する上で、より正確な病変の存在診断、範囲診断および深達度診断は不可欠です。当院では色素内視鏡に加え、NBI拡大内視鏡などを用いた精密検査により、診断精度を高めるよう心掛けています。

食道アカラシアバルーン拡張術と食道内圧検査

おもに、つかえ感をきっかけに見つかります。つかえ感の原因にはいくつかありますが、アカラシアは内視鏡検査を行ってもなかなか診断がつかないことがあります。
胃の境界には括約筋が存在します。食物や水分を食道から胃に送り出すため、この括約筋が開き、その後は胃からの逆流を防止するため閉じています。この括約筋がうまく開かない病気を食道アカラシアと呼びます。 食道内圧検査は内視鏡検査ではありませんが、上部消化管内視鏡検査にて特に異常を認めないにもかかわらず、胸やけ、胸痛、つかえ感等を訴える患者さんに対し、食道の機能を検査する方法です。食道の機能異常が上記症状の原因となることがあります。内視鏡検査で異常のみられない上記症状を有する患者さんの約75%に何らかの食道運動機能異常がみつかります。通常の検査は4mmの細い管を鼻から挿入し 20-30分かけて食道機能を評価します。この検査法を一般的に行っている施設は国内でも少数であります。当院では年間約120例の食道内圧検査を内視鏡センターで行っています。この検査により食道アカラシアの確定診断がなされ当院では年間約15-20例のアカラシア患者さんの治療も行っています。
食道アカラシアの治療法には、食道アカラシアバルーン拡張術という胃食道の接合部を風船で拡張する方法があります。この拡張療法により、40歳以上の人では約70-80%のアカラシア患者さんの症状が改善します。40歳未満の人では有効率は約30-40%程度です。われわれの施設では、この拡張術を年間約20-25例施行しています。

大腸内視鏡

日本では食習慣の変化、便潜血を用いた検診の普及などから、炎症性腸疾患や大腸癌は増加傾向にあり、大腸内視鏡検査の必要性は増えています。大腸ポリープや癌は、たとえ便潜血反応で異常がなくても見つかることがありますので注意が必要です。
大腸ポリープや早期大腸癌の治療は、ポリープ切除術、粘膜切除術を行います。平成24年度からは大腸も内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)が施行可能となりました。最近では全件数に占める治療の割合が増加してきましたが、出血や腸管穿孔(穴があく)などの合併症を減らし、できるだけ安全な治療を目指しています。切除標本や生検組織の病理診断には当施設の病理部だけでなく、病理の経歴を持つ辰口講師が詳細に検討します。

ダブルバルーン内視鏡検査

従来は内視鏡でのアプローチが不可能であった小腸も、ダブルバルーン内視鏡の導入により、全小腸の観察が可能になりました。小腸には腫瘍性病変のみならず、炎症性病変・血管性病変など、胃や大腸とは異なった多彩な疾患が相次いで発見されています。主に小腸疾患の確定診断や治療を目的として行っています。小腸疾患の内視鏡診断,生検による組織診断だけではなくバルーン拡張術・止血術・ポリペクトミーなどの治療も施行しています。

カプセル内視鏡検査

内服薬のように経口的に飲み込まれた後、蠕動によって消化管を通過しながらその内部を撮影することができるカプセル型(幅11mm、長さ26mm、重量3.7g)の小型内視鏡です。1回の検査で小腸全域を観察することが出来ます。カプセルの通過による不快感、あるいはその他の異常な感覚は生じませんので日常活動を行いながら検査が行えます。他の検査で診断のつかない消化管出血などの小腸疾患を対象に施行しています。

内視鏡的食道静脈瘤治療

食道静脈瘤とは食道粘膜の静脈がモコモコと膨らんでコブのようになる病気です。主に肝硬変などの慢性肝疾患で合併します。食道静脈瘤があっても通常自覚症状はありませんが、静脈瘤が大きく膨らんでくると、突然破裂し大量出血を起こし、その際は生命の危険が生じる場合があります。当院では出血の危険が高い静脈瘤に対して予防的に、また出血例に対しては緊急的に内視鏡的治療を行っています。内視鏡的な食道静脈瘤治療には主に下記の2種類があり、それらを単独もしくは組み合わせて治療しています。

  1. 食道静脈瘤硬化療法(EIS)
    内視鏡の先端から穿刺針を出し食道静脈瘤に穿刺針をさして硬化剤を注入する方法です。硬化剤は静脈瘤内に血栓をつくり、血流を遮断する効果があります。また血管の周囲に硬化剤を少量ずつ注入する方法もあります。これらを併用し最終的に静脈瘤を完全に消失させ、また再発を防止します。
  2. 食道静脈瘤結紮療法(EVL)
    内視鏡の先端に道具をつけゴムバンドを装着し、このゴムバンドで食道静脈瘤をしばり静脈瘤をつぶす方法です。この方法は手技が簡単で近年わが国でも急速に普及し、特に出血例での緊急止血では第一選択とされています。
    これらの内視鏡的治療では止血困難な場合には経頚静脈的肝内門脈大循環短絡術(TIPS)も行っております。また、胃静脈瘤に対しての内視鏡的硬化療法やバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術(B-RTO)も行っています。当院ではこれら様々な治療の中で個々の患者さんに最適な治療を選択し治療を行っています。

胆・膵疾患に対する内視鏡診断・治療

胆道系疾患や膵疾患の内視鏡診断は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)および超音波内視鏡(EUS)検査を用いて行います。近年、内視鏡を用いない、非侵襲的なMRCP(MRI検査のひとつ)検査を利用できるため、その必要性を吟味して行われています。
その一方で、高齢化や医療技術の進歩により、総胆管結石や腫瘍による黄疸に対する内視鏡的減黄術の機会が増加しています。総胆管結石に対しては内視鏡的乳頭切開術(EST)および截石術により多くの方が外科的手術を避けることができるようになりました。さらに、悪性肝胆膵疾患による閉塞性黄疸に対しては内視鏡的ドレナージ術(ENBD)または内視鏡的胆道ステントの挿入術(EBD)による治療を行っています。

消化管出血、異物誤嚥に対する内視鏡治療

当院は、救急指定病院であることから、救急疾患への対応が求められています。当センターでは、とくに、出血性胃・十二指腸潰瘍を中心とした、さまざまな上部・下部消化管出血をきたす疾患や、異物(薬のPTP包装や入れ歯)の誤飲などに対応できるよう環境を整えています。

緩和医療に対する内視鏡的治療

近年の高齢化および在宅医療の普及により、経腸栄養を必要とする機会が多くなりました。当内視鏡センターでは、内視鏡的胃瘻造設術(PEG)を行い、在宅診療の可能性を広げています。とくに、末期の消化管がんでは、がんの浸潤に伴う消化管狭窄により食事摂取ができなくなることがありますが、当センターでは内視鏡的拡張術や内視鏡的ステント留置術を行うことにより、生活の質の改善に努めています。 

EUS-FNA

超音波内視鏡(Endoscopic ultrasonography以下EUS)は内視鏡装置の先端部分が超音波プローブになっている器械を用いて、消化管や周辺臓器の断面像を描出する検査です。これにより、胃や大腸の病気の性状の診断や癌の広がりの状況、リンパ節腫大の状況を調べることが可能です。特に、診断が難しいとされる胆嚢、膵臓、胆管領域の病変を精密に調べるこが可能です。
また、内視鏡の先端から細い針を臓器に刺して細胞を採取し患者さんに大きな負担をかけずに、癌などの診断が可能な「超音波内視鏡下穿刺術」も行っています。

診療実績(2017年1月~2017年12月)


  1. 診 断            
    上部消化器    5,613 件      
    下部消化器    2,992 件      
    胆膵内視鏡(ERCP)    438 件      
    超音波内視鏡(EUS)    246 件
  2. カプセル内視鏡  83 件      

    治 療            
    止血   65 件
    食道静脈瘤治療(内視鏡的静脈瘤結紮術,内視鏡的硬化療法)   75 件
  3. 内視鏡的粘膜切除術(上部)  12 件
    内視鏡的粘膜切除術(下部)  559 件      
    切開剥離法  
  4.   胃 内視鏡的粘膜下層はく離術  164 件      
  5.   大腸  内視鏡的粘膜下層はく離術  57 件      
    レザー癌治療    14 件
  6. 食道狭窄拡張   72 件

呼吸器内視鏡検査・治療について

呼吸器内視鏡(気管支鏡)検査は、肺や気管支に病気の疑いがある場合に、気管支鏡という細いカメラを用いて、気管・気管支の観察、細胞や組織の採取による病理組織学的診断、細菌培養検査などをおこなうものであり、病気を診断するために必要な検査です。
当院は日本呼吸器内視鏡学会認定施設であり、気管支鏡件数は年間400件をこえ、胸部悪性腫瘍、間質性肺炎などのびまん性肺疾患やその他の呼吸器疾患、呼吸器感染症などの多岐にわたる症例に気管支鏡検査を適用しています。また現在の肺がんの治療においては、上皮成長因子受容体(EGFR遺伝子変異)に代表されるdriver geneと呼ばれる発がんに関わる分子標的をターゲットした分子標的薬が重要であり、採取した細胞からそれらの遺伝子異常を調べ、治療法を決定いたします。またがん細胞上に発現するPD-L1と呼ばれる物質を調べることにより免疫チェックポイント阻害薬の使用を検討することも重要となっています。当院は地域がん診療連携拠点に指定されており、さらに2019年度より、がんゲノム医療連携拠点病院としてゲノム診療に携わることになります。次世代シーケンサーを用いたゲノム解析を行うことにより、患者さん一人一人に合った治療を提供できるようになります。その際にも気管支鏡検査による、遺伝子解析に利用できる良質な検体の採取が求められます。
また当院では気管支鏡の技術を生かし、呼吸器内科と呼吸器外科で協力体制を組みながら、局所麻酔下胸腔鏡検査、難治性気胸に対する気管支充填術、難治性喘息に対する気管支サーモプラスティ、気道狭窄に対するステント留置術、中枢病変の悪性腫瘍に対する光線力学的治療などの処置も積極的におこなっています。
気管・気管支の観察、気管支粘膜からの生検採取のみの場合は主に外来通院、その他の気管支鏡検査・処置は原則入院でおこなっています。

<気管支鏡検査>

内腔観察・直視下生検
胸部レントゲンやCTなどの放射線画像では判断が難しい気管・気管支粘膜の状態を直接観察し、病変の有無を調べます。粘膜に病変が疑われる場合には、細胞や組織を採取します。

気管支肺胞洗浄(BAL)
気管支鏡を用いて、肺の一部に生理食塩水を注入した後、その洗浄液を回収し、成分を分析することにより診断や病態を明らかにするための検査です。

経気管支肺生検(TBLB)
気管支鏡で直接観察が困難な肺の末梢病変の確定診断を得るための検査法です。上下・左右方向から透視が可能なX線撮影装置と気管支鏡を用いて、病変の細胞や組織を採取します。

ガイドシース併用気管支腔内超音波断層法(EBUS-GS)
肺末梢の小さな病変ではX線透視での確認が困難であったり、採取手技による出血や気管支粘膜の浮腫により同一の気管支への到達が困難となることがあります。細径の超音波装置を柔らかい管(ガイドシース)に挿入して病変まで誘導することにより、超音波での病変の同定が可能となり、またガイドシースを固定しておくことにより同一部位からの複数回の検体採取が可能となります。当院ではEBUS-GSを適宜併用することにより診断率の向上に努めています。

超音波気管支鏡下経気管支リンパ節穿刺法(EBUS-TBNA)
超音波が付属した気管支鏡を用いて気管・気管支の壁外にあるリンパ節(縦隔・肺門リンパ節)を観察し、気管・気管支壁を貫いてリンパ節に針を刺して、細胞や組織を採取する検査です。肺癌の診断・臨床病期分類、その他、縦隔腫瘍・サルコイドーシス・リンパ節結核などの診断にも有効です。

局所麻酔下胸腔鏡検査
胸腔内の病変(腫瘍、胸水貯留など)を有する方に対して、局所麻酔下に胸壁より胸腔内に直接気管支鏡を挿入して、病変部の観察や検体採取を行う検査です。主に胸水精査のみでは診断が困難な癌性胸膜炎、悪性胸膜中皮腫、結核性胸膜炎などに有用です。

<気管支鏡治療>

気管支充填術(EWS)
肺に穴が開くことにより空気が漏れて肺がしぼむ病態(気胸)において、肺の穴と交通する気管支に対して、気管支鏡を用いてEWSというシリコン製の詰め物で塞ぐ治療法です。全身状態や呼吸機能が悪いために全身麻酔下の外科的治療が行えない、難治性の気胸に対して有用です。

気管支サーモプラスティ 
内科的治療に抵抗性の重症喘息に対して、気管支鏡を用いて電極付きカテーテルを挿入し、気管支でバスケットを開いて高周波電流による熱を加えることにより、肥厚した気道平滑筋を減少させることで喘息症状を緩和させる治療法です。気管支を右下葉・左下葉・左右上葉の3回に分けて、3週間以上の間隔をあけて手技をおこないます。

気道狭窄への焼灼術・ステント留置術
腫瘍や炎症などのために気管・気管支が狭くなる病態に対して、様々な材質のステントという筒を挿入して空気の通り道を確保する方法です。局所麻酔下で通常の気管支鏡を用いて施行する場合と、全身麻酔下で硬い筒状の内視鏡(硬性気管支鏡)を用いて施行する場合があります。狭窄の原因となる病変に対して、高周波治療やレーザー治療にて焼き切る方法(焼灼術)を併用することもあります。この治療により特に進行肺癌の患者さんのQOLが期待されます。

光線力学的治療(PDT)
まず腫瘍親和性光感受性物質という薬の静脈注射をおこないます。この薬は正常の気管支などに比べてがん細胞に多く取り込まれる性質をもち、同部位に低出力レーザー照射を行い、化学反応をおこしてがん細胞を死滅させます。この治療法は、いわゆる「焼灼」ではなく、安全で低侵襲でがん細胞を選択的に障害することが可能です。PDTは、中枢側の気管支(気管支鏡で観察できる部位)に発生する早期肺癌に対する「根治的治療法」として、気道狭窄を呈する進行肺癌に対する治療法として保険収載されています。

末梢小型肺癌に対するPDT
 末梢肺野の小型肺癌に対する新しい治療法として、世界で初めて当院で施行しました。現在まで、臨床研究として国からの補助金で施行しておりました。低肺機能で手術ができない方、間質性肺炎があり放射線治療もできないような方を対象に治験を予定しております。

診療実績(2017年4月~2018年3月 呼吸器内科・外科を含む)

内腔観察・直視下生検 142件
TBLB(EBUS-GSを含む)361件
EBUS-TBNA 22件
局所麻酔下胸腔鏡 8件
気管支充填術(EWS)3件
気管支サーモプラスティ 7件
気道狭窄への焼灼術・ステント留置術 12件
光線力学的療法(PDT)11件