診療録管理室

特徴

　診療録管理室では、診療情報の管理を専門に行う部門として診療録管理部門とスキャンセンターを有しております。当院では令和3年9月の病院移転に併せて電子カルテが導入されました。電子カルテ導入後も紙の診療記録の管理を並行して行っております。
　診療録管理部門は、診療情報管理士の有資格者が診療記録等の管理、記録内容の監査、統計作成等の業務に携わり、スキャンセンターでは電子カルテへの書類のスキャン作業等を実施しております。

業務内容

〇診療録管理部門

診療録の物的管理全般（保管・貸出・廃棄等）
記録内容点検（量的監査・質的監査・退院サマリー管理等）
国際疾病分類/手術処置分類/腫瘍分類（ICD10/ICD-9CM/ICD-O）による退院患者の分類・登録
退院患者情報データベース管理
診療記録等の開示
がん登録（全国がん登録・院内がん登録）
各種統計作成

〇スキャンセンター

書類の電子化作業
スキャン済書類の管理

院内がん登録

　当院では、院内がん登録を実施しております。
院内がん登録とは、当院を受診された全ての患者さんのがん情報データ(がんの部位、組織、進行度、治療内容、予後等)を収集し登録し分析するための仕組みです。
　当院は、2025年春より神奈川県がん診療連携指定病院の指定を受けました。国立がん研究センターにて研修を受けた職員が「標準登録様式」に準拠し登録業務を行っております。
　集められた情報は個人が識別できないよう匿名化を行い、がん登録等の推進に関する法律に基づき、国が実施する全国がん登録（2015年までは神奈川県が実施する地域がん登録）や、国立がん研究センターが実施する全国集計に提出し、がん情報の把握やがん対策のための分析に利用されています。

　院内がん登録実績は、こちら「院内がん登録統計」を参照ください。

　がん登録業務において生存率分析を目的に、定期的に予後調査を行っております。院内で予後情報が把握できない場合は、国立がん研究センターが実施する予後調査支援事業等により、各市区町村へ住民票紹介を行う場合があります。この事業での個人情報の利用について同意いただけない場合はその旨お申し出ください。その場合の診療に関しての不利益は一切ございません。お申し出がないものは同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。尚、お申し出はいつでも撤回、変更が可能です。詳しくは下記の「院内がん登録について」と「院内がん登録二次利用についてのオプトアウト患者説明書」を参照ください。

- 院内がん登録について (PDF：1417KB)
- 院内がん登録二次利用についてのオプトアウト患者説明書 (PDF：616KB)

　がん登録情報については、国立がん研究センターで研修を受けたがん登録担当者が個人情報保護法、当院の個人情報保護方針に基づき厳重な管理を行っております。

がん診療均てん化のための臨床情報データベース構築と活用に関する研究

　当院は、国立がん研究センターが行っている「がん診療均てん化のための臨床情報データベース構築と活用に関する研究」の協力病院です。
　がん診療均てん化のための臨床情報データベース構築と活用に関する研究とは、日本のどこの病院でも質の高いがん診療が受けられるようにするため、がん医療の均てん化の推進を目的とした研究です。詳細は下記内容と国立がん研究センターがん対策情報センターのホームページをご覧ください。

- がん診療均てん化のための臨床情報データベース構築と活用に関する研究 (PDF：359KB)

診療記録等の開示（カルテ開示）について

　当院では、「日本医科大学武蔵小杉病院診療記録等の開示要綱」に基づき、患者さんが希望される場合に診療記録等の情報を開示しております。

1.目的

　医療従事者と患者さんが診療情報を共有し、相互の信頼関係を深め、医療の質の向上を図る目的とし診療記録等の開示を実施しております。その際、個人情報の保護及び診療に支障が生じないことを確認した上で診療記録を提供いたします。

2.対象とする診療情報

当院にて診療を目的として医療従事者が作成した診療記録

- 診療記録（診療経過記録、病名、退院時サマリー、手術記録等）
- 看護記録（看護計画、看護サマリー、経過表等）
- 検査記録（検査所見記録、検査結果報告書）
- 放射線画像（CT、MRI、X線撮影等）

　なお、法定保存年限を超えたものにつきましては、記録が存在しない場合がございます。

3.開示請求が可能となる方及び必要な書類

開示請求者	開示に必要な書類
①患者が成人である場合は、患者本人	診療記録等の開示請求書患者本人の身分証明書
②患者が未成年である場合又は成年被後見人の場合は、法定代理人（親権者、未成年後見人等）ただし、満15歳以上の未成年者については、本人の同意を得ること	診療記録等の開示請求書患者本人の身分証明書開示請求される方の身分証明書患者との関係性を証明できる書類
③患者本人から委任された任意代理人（ご家族等、弁護士、保険会社等）	診療記録等の開示請求書患者本人の身分証明書開示請求される方の身分証明書委任状または同意書（患者本人記載）患者との関係性を証明できる書類
④診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人	診療記録等の開示請求書患者本人の身分証明書開示請求される方の身分証明書任意後見人であることを証明する書類
⑤患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族（配偶者並びに二親等内の血族及び姻族）及びこれに準ずるもの（内縁関係にある者、事実上の養親子関係、実際に患者の世話をしている親族以外の縁故者）	診療記録等の開示請求書患者本人の身分証明書開示請求される方の身分証明書患者との関係性を証明できる書類患者の状態を確認できる書類
⑥患者本人が死亡した場合は、法定相続人（配偶者、子、父母及びこれに準ずる者）、また、これらの者より委任された任意代理人	診療記録等の開示請求書開示請求される方の身分証明書患者との関係性を証明できる書類死亡の事実が確認できる書類

○身分証明書	運転免許証、運転経歴証明書、旅券、個人番号カード（マイナンバーカード）、身体障害者手帳　他
○患者との関係性を証明できる書類	戸籍（除籍）謄本、住民票（続柄記載）、登記事項証明書、家庭裁判所の証明書、代理人との関係を確認し得る公的書類（委任状等）　他

※委任状又は同意書については、原本による提出をお願いいたします。（任意の書式可、3カ月以内作成）

※「診療記録等の開示請求書」「委任状」は、下記よりダウンロードができます。
・診療記録等の開示請求書フォーマット (PDF：505KB)
・委任状フォーマット (PDF：253KB)

4.診療記録等の開示に係る費用

○開示手数料			1件につき	5,500円
○謄写料
電子カルテ	紙媒体	白黒印刷	1枚につき	11円
	紙媒体	カラー印刷	1枚につき	22円
	PDFデータ	CD-R	1枚につき	1,100円
紙カルテ	紙媒体	白黒コピー	1枚につき	55円
紙カルテ	紙媒体	カラーコピー	1枚につき	110円
放射線画像	画像媒体	CD-R	1枚につき	1,100円
○証明書料（不存在証明書）			1通につき	1,100円
○面談料（原則1時間以内とし、2時間を限度とします）
医師立会による補足的な説明（面談）			1時間以内	11,000円
上記を超えた場合は30分毎に加算			30分毎	5,500円

※上記の金額は、全て税込です。

5. 開示までの期間

　請求書の受理日から開示決定までの所定日数は、個人情報開示の為院内での承認が必要となり、2～4週間程度要します。

6. 非開示となる場合

　下記に該当する場合、開示に応じられない事があります。

患者本人又は第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害するおそれがある場合
当院業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
法令に違反することとなる場合

7.開示の方法

　謄写もしくは閲覧

※開示時間は、開示開始から原則１時間とし、２時間を限度とします。
※医師立会いをご希望される場合は、受付時カルテ開示担当にその旨お伝えください。
※謄写物等の郵送をご希望される場合は、カルテ開示担当までご相談ください。

8.開示に関する問合せ

問合せ先　診療録管理室　カルテ開示担当　TEL：044-733-5181（代表）

（月～金）午前９時００分～午後４時３０分
（土）午前９時００分～午後３時３０分
　但し日祝日、創立記念日、年末年始を除く
※ご不明な点等ございましたらお電話にてお問合せください。

《郵送先》
　〒211-8533　神奈川県川崎市中原区小杉町1-383
　日本医科大学武蔵小杉病院　診療録管理室　カルテ開示担当宛
※書類到着後、当院より確認の電話連絡をさせていただきます。