治療に必要な書類
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Documents required for treatment
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各種書類について
丸山ワクチンの治療を受けるためには下記の各種書類が必要です。ダウンロードしてご利用ください。
※現在、「初回申込手続きでの新型コロナウイルス感染拡大防止特別対応」を行っており、初回の来院も不要としております。
下記のボタンをクリックし、必ず詳細をご確認ください。
初回来院時に必要な書類
初回申込書 | 患者本人の住所・電話番号・連絡先・今回のワクチンの送付先を記載してください。 PDFはこちら |
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治験承諾書 | 治験承諾書は左の例を参考に作成して下さい。 PDF書類をご利用のときは、プリントアウトして下さい。 A4用紙を利用されるときは、実物大としてプリントアウトしてください。 PDFはこちら |
SSM治験登録書（1） | SSM投与前の病歴等に関するもので、担当医師あるいは主治医に記載をご依頼ください。 PDFをご利用のときは、プリントアウトしてください。 A4用紙を利用されるときは、実物大としてプリントアウトしてください。 PDFはこちら |
SSM治験登録書（2） | 上記のSSM治験登録書の裏面です。 A4用紙を利用されるときは実物大としてプリントアウトしてください。 PDFはこちら |
同意書 | 治験に参加するにあたっての同意書になります。 患者本人が署名の上、ご持参ください。 また、代理人が初回手続きに来院の場合は委任状も併せてご記入下さい。 PDFはこちら |
再診時（2回目以降）申し込手続きに必要な書類
再診時の手続とSSM臨床成績経過書（再診時の申込手続に必要） | 再診時（2回目以降）のお申込には、毎回、担当医師が病状経過を記載したSSM臨床成績経過書の提出が必要となります。2回目以降の手続きについては、初回の説明会でご説明いたします。 PDFはこちら |
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再診時のSSM申し込み手続きについて | ご来院の場合は当方の医師が面談を行います。 受付時間は初回と同様、月曜日・木曜日の午前9時から11時までです。 また、ご来院のほかに郵便による申込方法があります。 詳細は初回来院の際にお渡しする再診時（2回目以降）のSSM申込手続きについてに記載がありますのでご覧ください。 PDFはこちら |
新型コロナウイルスワクチンとの併用について | インフルエンザワクチンでの対応と同様に1日程度ずらして注射して頂きますようお願い致します。PDFはこちら |