治療に必要な書類
ダウンロード
Documents required for treatment

各種書類について

丸山ワクチンの治療を受けるためには下記の各種書類が必要です。ダウンロードしてご利用ください。

※現在、「初回申込手続きでの新型コロナウイルス感染拡大防止特別対応」を行っており、初回の来院も不要としております。
下記のボタンをクリックし、必ず詳細をご確認ください。

詳しくはこちらをご覧ください

初回来院時に必要な書類

初回申込書初回申込書患者本人の住所・電話番号・連絡先・今回のワクチンの送付先を記載してください。
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SSM治験登録書(1)SSM治験登録書(1)SSM投与前の病歴等に関するもので、担当医師あるいは主治医に記載をご依頼ください。
PDFをご利用のときは、プリントアウトしてください。
A4用紙を利用されるときは、実物大としてプリントアウトしてください。
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SSM治験登録書(2)SSM治験登録書(2)上記のSSM治験登録書の裏面です。
A4用紙を利用されるときは実物大としてプリントアウトしてください。
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再診時(2回目以降)申し込手続きに必要な書類

再診時の手続とSSM臨床成績経過書(再診時の申込手続に必要)再診時の手続とSSM臨床成績経過書(再診時の申込手続に必要)再診時(2回目以降)のお申込には、毎回、担当医師が病状経過を記載したSSM臨床成績経過書の提出が必要となります。2回目以降の手続きについては、初回の説明会でご説明いたします。
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再診時のSSM申し込み手続きについて再診時のSSM申し込み手続きについてご来院の場合は当方の医師が面談を行います。
受付時間は初回と同様、月・火・木曜の午前9時から11時までですが、火曜日は待ち時間が少ない傾向にあります。
また、ご来院のほかに郵便による申込方法があります。
詳細は初回来院の際にお渡しする再診時(2回目以降)のSSM申込手続きについてに記載がありますのでご覧ください。
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