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医療関係者の方へ

医療関係者の方へ

当院では、患者さまサービスの一環として、FAXによる紹介患者さまの診療申込を受付けております。
診療情報提供書を、下記よりダウンロードしてお送りください。また郵送をご希望の場合は、電話またはFAXにてお申し込みいただけますと診療情報提供書と封筒を郵送させていただきます。

  • 事前に「FAX専用診療申込書」を送って頂きますと、来院当日はカルテ作成に関わる待ち時間が短縮されますので、ぜひご活用下さい。
  • なお、診療科によっては初診予約が必要な場合もございますので、診療科の受付時間をご参照の上、各科外来にて予約をお取り下さい。
  • 時間外、夜間、休日の救急診療の場合はファックス専用診察申込書での対応は致しておりませんので予めご承知おき下さい。

FAXによる診察申込みフローチャート

1

紹介元医療機関さま
「診療申込書(診療情報提供書冊子の1枚目をFAXで送信してください。
  • ※ご送信後、当院にてカルテ等を事前に作成します。
  • ※保険情報につきましては、保険証のコピーを同時にFAX送信していただければ記入の必要はありません。
  • ※個人情報保護の観点より、番号の掛け間違いがないよう、十分ご配慮ください。

2

紹介元医療機関さま
「診療情報提供書(紹介状)」とFAX送信された「診療申込書」を紹介患
者さまにお渡しください。

3

紹介患者さま
「診療情報提供書(紹介状)」と「診療申込書」を当院へご提示ください。

4

日本医科大学多摩永山病院
紹介患者さまにカルテ等をお渡しします。

5

紹介患者さま
当院にて受診をしていただきます。

「診療情報提供書」「FAX専用申込書」について

「診療情報提供書」「FAX専用申込書」について

「診療情報提供書」「FAX専用申込書」は、下記よりダウンロードすることができま
す。

診察の予約を受け付けするものではありません。
※ご予約はお電話のみの受付となります。

お問い合わせ

お問い合わせ
日本医科大学多摩永山病院 医療連携室

〒206-8512 東京都多摩市永山1-7-1
TEL: 042-202-8230(直通)FAX:042-372-7385
(平日:午前8時30分〜午後5時00分・土曜日:午前8時30分〜午後4時00分)

※日曜・祝祭日、年末年始(12月30日〜1月4日)・創立記念日(4月15日※当該日が日曜・祝祭日の場合は翌日)を除く。