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診療記録等の開示について

目的

患者さんと医療従事者が共同して治療に専念できるよう、治療の選択肢の幅を広げ患者さん主体の医療を提供することを目的とし、診療情報の提供を実施しております。


開示請求者の範囲

(1)患者本人
(2)法定代理人(但し、患者が満15歳以上の場合は、合理的な判断ができない状態を除き
    患者本人の同意が必要)
(3)患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、実質的に患者の世話をしている親族又は
    それに準ずる者
(4)診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
(5)開示等の求めをすることにつき患者本人が委任した代理人
(6)患者が死亡した場合は患者の遺族(法定相続人)
    但し、患者本人の生前の意思を尊重するものとする
(7)患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族又は
    それに準ずる者


開示請求にあたって必要な書類

当院窓口で申請する他に、郵送によるお手続きができます。
必ず、開示請求する方が次の書類等をご用意ください。
診療記録等開示申請書ダウンロード
※ダウンロードができない方は、下欄問い合わせ先までご一報ください。

患者本人 身分証明書
診療記録等開示申請書
患者本人が委託した代理人 代理人の身分証明書
患者さんの委任状〔 委任状ダウンロード
診療記録等開示申請書
患者本人が死亡 *請求できる方は法定相続人(配偶者・子)のみ
開示請求者の身分証明書
戸籍謄本又は原戸籍謄本(患者さんと開示請求者との関係が確認できる書類)
診療記録等開示申請書


開示請求者と患者本人との関係を確認する書類
(開示請求者が患者本人の場合は必要なし)

代理人 委任状(任意様式)
患者本人の判断能力や身体能力のため
委任状の作成が困難であるとき
患者本人の状態を確認できる書類
(例:医師の診断書・障害者手帳)
未成年(15歳未満) 親権者の委任状


開示までの期間

個人情報の開示のため院内にて承認が必要になります。あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。
開示申請書を受理した日から書類をお渡しするまで、概ね2週間程度を要します。


開示費用

開示請求1件につきまして、事務手数料5,500円が別途かかります。
お支払い方法は、当院窓口にて現金払いの他に、現金書留や口座振込もございます。なお、現金書留手数料や口座振込手数料は開示請求者のご負担となりますこと
ご了承いただきますようお願い申し上げます。

診療録等開示に係る費用ダウンロード 〕 口座振込案内書ダウンロード


お渡しについて

開示の準備ができましたら、開示請求者にご連絡いたします。

~窓口にて受け取りの場合~
開示請求につきまして、現金のみ対応しております。お支払いを確認してから謄写物をお渡しいたします。
~発送にて受け取りの場合~
開示費用のお支払いを確認してから、開示請求者宛て着払いにて発送いたします。


お問い合わせ先

ご不明な点等ございましたらお問合せください。
TEL 0476-99-1111 
担当部署:診療録管理室

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