当院は保険医療機関の指定を受けている病院です。健康保険法に基づき下記の届出を行っております。

保険外併用療養費に関する事項

• 1．保険外併用療養費に関する事項
  　( 1 ) 特別療養環境の提供
  　4人室、個室、特別室はご希望によりご利用いただけますが、「特別療養環境の提供」（室料）として治療費以外の費用をご負担いただきますのでご了承ください。（詳しくは、本館1階入退院受付でお尋ねください）
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• 　( 2 ) 初診時保険外併用療養費
  　当院を初めて受診される方で、他の医療機関または保健所からの紹介状（診療情報提供書）をお持ちでない場合、初診時に限り診療費の他に別途7,700円（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。
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• 　( 3 ) 180日を超える入院に係る特定療養費
  　入院期間が180日を超える入院に関しまして、患者さんご自身の選択により入院される場合は、保険外併療養費として1日につき以下の料金をご負担いただくこととなりますのでご了承ください。
  　・特定機能病院入院基本診療料3,003円（税込）
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• 　( 4 ) 回数を超えて受けた診療
  　疾患別リハビリテーションの実施期間が標準的実施日数を超える場合につきまして、患者さんご自身の選択により保険外併療養費として1日につき以下の料金をご負担いただくこととなりますのでご了承ください。
  　・心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）2,255円（税込）
• 　　脳血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）2,695円（税込）
  　・廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）1,980円（税込）
• 　・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）2,035円（税込）
• 　・呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）1,925円（税込）
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• 　( 5 ) 再診時保険外併用療養費
  　他の病院（一般病床の数が200床未満のものに限る。）又は診療所に文書で紹介された患者さんが、他医療機関からの紹介状を持参せず当院を再診される場合、診療費以外に別途3,300円（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。
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• 　( 6 ) 医薬品及び医療機器の治験に係る診療
  　薬事法、薬事法施行規則及び医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令等に基づき、患者さんの同意を得た上で実施しております。
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　( 7 ) 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解に関する基準
　・精子の凍結及び融解11,000円（税込）