当院は保険医療機関の指定を受けている病院です。
健康保険法に基づき下記の届出を行っております。

1．保険外併用療養費に関する事項

• ( 1 ) 特別療養環境の提供
  　4人室、個室、特別室はご希望によりご利用いただけますが、「特別療養環境の提供」（室料）として治療費以外の費用をご負担いただきますのでご了承ください。（詳しくは、本館1階入退院受付でお尋ねください）
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室料差額料金表

1. ( 2 ) 初診時保険外併用療養費
2. 当院を初めて受診される方で、他の医療機関または保健所からの紹介状（診療情報提供書）をお持ちでない場合、初診時に限り診療費の他に別途7,700円（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。
3. 
   

( 3 ) 180日を超える入院に係る特定療養費
入院期間が180日を超える入院に関しまして、患者さんご自身の選択により入院される場合は、保険外併療養費として1日につき以下の料金をご負担いただくこととなりますのでご了承ください。
・特定機能病院入院基本診療料3,003円（税込）　"

• ( 4 ) 回数を超えて受けた診療
• 疾患別リハビリテーションの実施期間が標準的実施日数を超える場合につきまして、保険外併用療養費として1日につき以下の料金をご負担いただくこととなりますのでご了承ください。
• ・ 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）2,255円（税込）
• ・脳血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）2,695円（税込）
• ・ 廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）1,980円（税込）
• ・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）2,035円（税込）
• ・呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）1,925円（税込）

( 5 ) 再診時保険外併用療養費
他の病院（一般病床の数が200床未満のものに限る。）又は診療所に文書で紹介された患者さんが、他医療機関からの紹介状を持参せず当院を再診される場合、診療費以外に別途3,300円（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。

( 6 ) 医薬品及び医療機器の治験に係る診療
薬事法、薬事法施行規則及び医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令等に基づき、患者さんの同意を得た上で実施しております。

( 7 ) 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解に関する基準
精子の凍結及び融解11,000円（税込）

( 8 )多焦点眼内レンズの支給に関する事項
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、当院では選定療養の費用として、通常の診療費とは別に以下の金額をご負担いただきます。

　選定療養とは、患者さんご自身が選択して受ける追加的な医療サービスで、その分の費用は全額自己負担となります。令和2年4月より、術後の眼鏡装用率の軽減を目的とした多焦点眼内レンズを使用する白内障手術は、厚生労働省が定める選定療養の対象となりました。
　当院は多焦点眼内レンズの白内障手術を行う医療機関として届出をしています。多焦点眼内レンズの対象となる患者様には診察時に詳細をご説明致します。

2．入院基本料に関する事項

特定機能病院入院基本料
一般病棟：　入院患者様7人に対して1人以上の看護職員を配置しております。 　
精神病棟：　入院患者様7人に対して1人以上の看護職員を配置しております。

入院料算定方法について

当院は、包括評価算定方式（DPC）により入院料を算定しています。

診断群分類とは

入院医療費の算定を傷病名や手術、処置等に応じて分類された厚生労働省の定める「診断群分類」の区分ごとに、1日当たりの点数により計算を行っております。
　入院後7日以内に交付する入院診療計画書（医師・看護師等共同により作成した入院計画で病名、症状、入院期間、検査・手術の内容等を記載したもの）に基づき説明いたします。

包括評価算定方式の計算方法とは

包括範囲点数＝診断群分類毎の1日当たり点数×医療機関別係数（※）×入院日数
（※）令和7年度　医療機関別係数　1．7097
（内訳：基礎係数1．1182＋機能評価係数Ⅰ0．4771＋機能評価係数Ⅱ0．0954＋救急補正係数0．0190）

「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について

領収書発行の際、すべての患者さんに「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」を発行いたします。明細書は、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から発行されるものです。
そのため、明細書には使用した薬剤の名称や、行われた検査の名称等が記載されますので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、　その代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行致します。

入院時食事療養費について

• ○入院時の食事は適時・適温で提供しています。
• 入院時食事療養費に関する届出を行っており、管理栄養士の管理のもと、適時（夕食については18時以降）・適温（保温配膳車）で提供しています。
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• ○栄養管理計画に基づく栄養管理を実施しています。
• 新規にご入院された患者さんを対象に栄養管理計画を作成し、栄養管理を実施しています。
• ※ご不明は点につきましては、本館1階中央受付・東館1階入院受付または看護師にお尋ねください。

自費料金について

• 当院では、以下の項目について、その使用量や回数に応じた実費の負担をお願いしております。
• ●文書の発行に係る費用

• 診断書作成代（院内所定様式）	5,500円
  診断書作成代（その他の様式）	11,000円
  金額証明書作成代（1ヶ月分）	1,100円

  ＊外来は診療科毎にご負担いただきます。
• ＊文書郵送に係る費用は別途ご負担いただきます。
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• ●医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものではないものに係る費用
• ・インフルエンザなどの予防接種
• ・美容形成（しみとり等）
• ・ニコチン貼付剤の処方　等
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• ●日常生活上のサービスに係る費用（一般病棟、外来）

• T字帯（1枚）	127円
  腹帯（1枚）	335円
  紙おむつ（Mサイズ　10枚/1袋）	820円
  紙おむつ（Mサイズ　1枚）	82円
  紙おむつ（Lサイズ　9枚/1袋）	767円
  紙おむつ（Lサイズ　1枚）	86円
  ティッシュ（箱入り/1箱）	67円
  寝衣(M・L)	3,630円
  寝衣(LL)	4,070円
  子供用寝衣(小)	6,050円
  子供用寝衣(大・中)	6,050円
  尿とりパッド（60枚/1袋）	1,551円
  尿とりパッド（1枚）	26円
  ワンウェイ患者用ガウン（1枚）	842円
  ワンウェイ患者用ガウン(和服型）（1枚）	842円
  トランクス	98円

• ●日常生活上のサービスに係る費用（産科病棟）

※ 料金の詳細につきましては、 窓口にお問い合わせください。

後発医薬品使用体制加算について

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。
現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続いています。
当院では、医薬品の供給不足等が発生した場合に、治療計画等の見直し等、適切な対応ができる体制を整備しております。
なお、状況によっては、患者さんへ投与する薬剤が変更となる可能性がございます。変更にあたって、ご不明な点やご心配なことなどがありましたら当院職員までご相談ください。
ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。

一般名処方加算について

当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。
現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続いています。

当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること※）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。
一般名処方について、ご不明な点などがありましたら当院職員までご相談ください。
ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。

※一般名処方とは
お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方せんに記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。

後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）の選定療養について

当院では、令和6年10月から後発医薬品があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の4分の1相当を、特別の料金として、医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。

先発医薬品を処方する医療上の必要があると認められる場合等は、特別の料金は要りません。

外来腫瘍化学療法診療料について

当院では、外来化学療法を実施している患者さんからの緊急の相談に24時間対応できる体制を確保しており、急変時には入院ができる体制をとっております。
また、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催しています。

初診に係る特別な料金について

他の医療機関等から紹介状なしに200床以上の病院を受診した患者さんについて、初診に係る保険外併用療養費として、7,700円（税込）を別途ご負担していただきます。予めご了承くださいますようお願い致します。
ただし、緊急（救急車による来院）その他やむを得ない事情により来院された場合を除きます。

初診とは

・当院を初めて受診される、もしくは初めて受診される診療科の場合
・以前に受診されていてもすでに病気が治癒している場合
・患者さんが任意に診療を中止された場合

紹介状とは

診療所・病院の医師が、患者さんの紹介目的で症状の経過等を記載した書面のことです。名刺・はがき等は該当いたしませんのでご了承願います。
※当院では、医師の指示による場合を除き、前回の診療日より6ヶ月を超えてご来院のない場合、 初診の扱いとさせていただきます。
※ご不明な点がございましたら、本館1階医事課初診受付へお問い合わせください。

医療情報取得加算・医療DX推進体制整備加算

• 1．医療情報取得加算
  ・当院はオンライン資格確認を行う体制を有しています。
  ・マイナ保険証等の利用を通じて受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
  
  2．医療DX推進体制整備加算
  ・オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しています。
  ・お声かけ・ポスター掲示によりマイナ保険証利用を促進するなど、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
  ・電子処方箋の発行や、電子カルテ情報共有サービスなどの取組を実施してまいります。（※今後導入予定です。）

歯科外来診療安全管理加算について

• 当院は入院患者さんへの周術期口腔ケアを実施しており、安全で安心できる歯科外来診療の環境整備について、厚生労働大臣の定める施設基準に適合し『歯科外来診療安全管理加算』を算定しています。
  
  【医療安全管理対策】
  ・医療安全管理、院内感染対策、医薬品業務手順等、医療安全対策に 係わる指針等の策定。
  ・医療安全対策に係わる研修の受講ならびに従業者への研修の実施。
  ・安全で安心な歯科医療環境を提供するための装置、器具等を設置。
  　設置装置：AED、パルスオキシメーター、酸素、血圧計、救急蘇生セット、歯科用吸引装置
  ・医療機器の洗浄・滅菌を徹底し院内感染防止策を講じています。
  　設置機器等：オートクレーブ、消毒器、感染防止用ユニット
  ・緊急時に対応できるよう医科診療科と連携しております。
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  医療安全対策について、ご不明な点がございましたら医療安全管理部までお問い合わせください。

外来緩和ケア管理料について

• 病気や治療によって生じる痛みなどの苦痛な症状、不安など心の問題を和らげたり、家庭や社会生活における問題に対処することで、その人らしく穏やかな生活が送れるように支援する医療です。
  当院では、患者さんご本人の意思を尊重すると共にご家族を含めた支援を「緩和ケアチーム」によりおこなっております。
  緩和ケアは、病気が進行した時期だけではなく、診断時や治療開始と並行して行われるべきものです。緩和ケアを治療の早い時期から導入することで、生活の質や、治療経過が良くなることが期待されます。
  なお、緩和ケア科外来における診療は、現在治療を受けている先生と連携して行うことが大切です。受診する際には、担当医とご相談し、紹介状をご持参いただくことをお勧めいたします。
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当院は厚生労働大臣が定める外来緩和ケア管理料の算定要件を満たしています。
●外来緩和ケア管理料　　290点

緩和ケア診療加算について

当院に入院中のがん患者さんの痛みや治療に伴う、身体・精神症状などの様々な苦痛を主治医・看護師・病棟スタッフと協力して症状を緩和する専門のチームです。
「緩和ケアチーム」のサポートをご希望される場合は、主治医または看護師へその旨をお伝えください。
当院は厚生労働大臣が定める緩和ケアチームの要件を満たしています。
緩和ケアチームが関わった日から終了する日まで、緩和ケア診療加算が入院費に加算されます。（1日あたり390点：患者様の負担は3割負担の方で1，170円、1割負担の方で390円です。ただし高額療養費制度の対象になります。）

患者サポート体制充実加算について

• 患者サポート体制とは

• 患者さんからの相談に対して、相談内容に応じた適切な職種が対応できる体制をとっております。
  専門知識を有した専任の職員が対応いたします。
  相談方法については、対面相談または電話相談でお願いいたします。
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• ●窓口：「患者相談窓口」
• 受付時間：月～金曜日　 9：00～17：00
  　　　　　土曜日　　 　9：00～16：00
  　　　　　日曜日　　　 8：30～17：00
• 　　　　　(がんの相談については第2、第4日曜日電話にて対応)
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• 【相談をお受けできない日】
  （1）国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178条）に規定する祝日
  （2）年末年始（12月30日から1月4日）
  （3）創立記念日
  
  当院は厚生労働大臣が定める患者サポート体制充実加算の要件を満たしています。
  ● 患者サポート体制充実加算（入院初日）　70点

院内トリアージについて

• 院内トリアージとは

  　診療前に専門知識を有した看護師が病状をうかがい、患者さんの緊急度・重症度を判断し、より早期にケアを要する患者さんから優先して診療する方法です。
  「場合によっては診療の順序が前後することがありますが、ご理解をお願いいたします。」

ハイリスク妊産婦共同管理料について

当院は、「東京都区中央部周産期ネットワークグループ連携会議」に参加しています。