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保険医療機関における必要掲載事項
当院は、健康保険法による療養担当規則「厚生労働大臣が定める施設基準」に基づき承認を得た保険医療機関です。健康保険法に基づき下記の届出を行っております。
2025年6月1日現在
入院基本料に関する事項
当院では、入院患者さん7名に対して1人以上の看護職員を配置（7対1）しております。
病棟により、配置数が異なるため、詳しくは各病棟の掲示板をご確認ください。
また、入院患者さん25人に対して1名以上の看護補助者を配置（25対1）しております。
DPC対象病院について
入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する「DPC対象病院」です。
入院医療費の算定を傷病名や手術、処置などに応じて分類された厚生労働大臣の定める診断郡分類の区分ごとに1日あたりの点数により計算しています。
DPC/PDPS 医療機関基礎係数Ⅲ群 機関別係数合計：1.5806
入院時食事療養に関する事項
入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士により管理された食事を適時
（朝食：午前8時、昼食：午後0時、夕食：午後6時）に適温で提供しています。
明細書の発行体制に関する事項
療養担当規則に則り明細書を無償で交付しています。
公費負担医療を受給されている医療費の自己負担のない患者さんにつきましても明細書を無償で交付しています。明細書の発行を希望しない患者さんは、会計の際にお申し出ください。
保険外負担に関する事項について
当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療（看護）行為やそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用徴収や「施設管理費」等の曖昧な名目での費用徴収は一切認められていません。
おむつ代（主なもの）（税込）
|
サルバ安心Wフィット （M) |
1枚 83円 |
サルバ安心Wフィット （L) |
1枚 86円 |
|
サルバ尿取りパッド スーパー |
1枚 14円 | PUサルバRパッド | 1枚 26円 |
| PUサルバやわ楽パンツ（M) | 1枚 45円 | PUサルバやわ楽パンツ（L) | 1枚 50円 |
| ティッシュペーパー | 1箱121円 | 寝衣 | 2,926円 |
文書料（主なもの）（税込）
| 院内書式診断書 | 1通 5,500円 | 公費申請書 | 1通 5,500円 |
| 院外書式診断書 | 1通 11,000円 | 出生証明書 | 1通 3,300円 |
| 自賠責保険診断書 | 1通 11,000円 | 死亡診断書 | 1通 5,500円 |
特別療養環境室（室料差額/日）に関する事項
特別療養環境室徴収費用内訳（税込）
| 特別室 | 42,900円 | （C棟1室） |
| 1人室A | 30,140円 | （C棟1室） |
| 1人室B | 27,940円 | （A棟2室・B棟5室） |
| 1人室C | 25,080円 | （C棟10室） |
| 1人室D | 18,480円 | （C棟17室） |
| 2人室A | 9,900円 | （C棟8室） |
| 2人室B | 8,800円 | （B棟5室） |
| 2人室C | 7,150円 | （A棟6室・B棟1室・C棟2室） |
| 2人室D | 6,600円 | （Ⅽ棟1室） |
| 2人室E | 3,300円 | （B棟1室） |
| 3人室A | 2,860円 | （B棟1室・Ⅽ棟1室） |
| 4人室A | 2,860円 | （B棟1室・C棟6室） |
|
4人室B
|
1,870円 | （B棟1室） |
| 4人室C | 1,650円 | （A棟1室・C棟3室） |
初診・再診に係る費用の徴収について
他の保険医療機関等からの紹介によらず、当院に直接来院された患者さんにつきましては、初診に係る費用として7,700円、再診に係る費用として3,300円をそれぞれ徴収しております。
ただし、緊急その他やむを得ない事情により、他の保険医療機関からの紹介によらず来院された場合はこの限りではありません。
180日を超える入院に係る特定療養費について
入院期間が180日を超える入院に関しまして、患者さんご自身の選択により入院される場合は、保険外療養費として1日につき2,728円（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。
医科点数表等に相当する回数を超えて受けた診療について
以下の検査を患者さんご自身の選択により回数を超えて行う場合、保険外療養費として下記の料金（税込）をご負担いただきますのでご了承ください。
| α-フェトプロテイン（AFP）精密検査 | 1,177円 |
| 癌胎児性抗原（CEA）精密検査 | 1,155円 |
多焦点眼内レンズを使用する白内障手術の選定療養費
当院では、多焦点眼内レンズを使用する白内障手術を受ける場合、選定療養費として、通常の診療費は別に保険外療養費（税込）としてご負担いただきます。
| (AMO) テクニス シンフォニー VB ZXR00V | 187,000円 |
| (AMO) テクニス シンフォニー トーリック VB ZXW | 198,000円 |
| (日本アルコン) Clareon PanOptix トリフォーカル CNWTT0 | 264,000円 |
| (日本アルコン) Clareon PanOptix TORICトリフォーカル CNWTT | 297,000円 |
| (AMO) テクニス シナジーVB Simplicity DFR00V | 264,000円 |
| (AMO) テクニス シナジートーリックTVB Simplicity DFW | 297,000円 |
| (HOYA）Vivinex ジェメトリック XY1-G | 264,000円 |
| (HOYA) Vivinex ジェメトリック トーリック XY1-GT | 297,000円 |
| (日本アルコン) Clareon PanOptix AutonoMeトリフォーカル CNWTT0 | 264,000円 |
| (日本アルコン) Clareon PanOptix TORIC AutonoMeトリフォーカル CNWTT | 297,000円 |
| (日本アルコン) Clareon Vivity AutonoMe CNAET0 | 264,000円 |
施設基準一覧
施設基準とは、医療法で定める医療機関および医師等の基準の他に、健康保険法等の規定に基づき厚生労働大臣が定めた保険診療の一部について、医療機関の機能や設備、診療体制、安全面やサービス面等を評価するための基準です。
当院では、次に掲げる施設基準が適合しています。
基本診療料
| 医療DX推進体制整備加算 |
| 急性期一般入院基本料1 |
| 総合入院体制加算2 |
| 救急医療管理加算 |
| 超急性期脳卒中加算 |
| 診療録管理体制加算2 |
| 医師事務作業補助体制加算1 |
| 急性期看護補助体制加算2 |
| 看護職員夜間配置加算 |
| 重症者等療養環境特別加算 |
| 無菌治療室管理加算2 |
| 緩和ケア診療加算 |
| 精神科リエゾンチーム加算 |
| 栄養サポートチーム加算 |
| 医療安全対策加算1 |
| 感染対策向上加算1 |
| 患者サポート体制充実加算 |
| 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 |
| ハイリスク妊娠管理加算 |
| ハイリスク分娩管理加算 |
| 地域連携分娩管理加算 |
| 呼吸ケアチーム加算 |
| 術後疼痛管理チーム加算 |
| 後発医薬品使用体制加算1 |
| 病棟薬剤業務実施加算1 |
| 病棟薬剤業務実施加算2 |
| データ提出加算 |
| 入退院支援加算1 |
| 認知症ケア加算1 |
| せん妄ハイリスク患者ケア加算 |
| 地域医療体制確保加算 |
| 救命救急入院料1 |
| 救命救急入院料4 |
| ハイケアユニット入院医療管理料1 |
| 新生児特定集中治療室管理料2 |
| 小児入院医療管理料4 |
| 短期滞在手術等基本料1 |
特掲診療料
| 心臓ペースメーカー指導管理料の注5に規定する遠隔モニタリング加算 |
| 糖尿病合併症管理料 |
| がん性疼痛緩和指導管理料 |
| がん患者指導管理料イ |
| がん患者指導管理料ロ |
| がん患者指導管理料ハ |
| がん患者指導管理料二 |
| 外来緩和ケア管理料 |
| 糖尿病透析予防指導管理料 |
| 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 |
| 婦人科特定疾患治療管理料 |
| 腎代替療法指導管理料 |
| 二次性骨折予防継続管理料1 |
| 二次性骨折予防継続管理料3 |
| 下肢創傷処置管理料 |
| 慢性腎臓病透析予防指導管理料 |
| 院内トリアージ実施料 |
| 外来放射線照射診療料 |
| 外来腫瘍化学療法診療料1 |
| 連携充実加算 |
| 外来腫瘍化学療法診療料の注9児規定するがん薬物療法体制充実加算 |
| 療養・就労両立支援指導料の注3に規定する相談支援加算 |
| がん治療連携計画策定料 |
| ハイリスク妊産婦連携指導料1 |
| ハイリスク妊産婦連携指導料2 |
| 肝炎インターフェロン治療計画料 |
| こころの連携指導料（Ⅰ） |
| こころの連携指導料（Ⅱ） |
| 薬剤管理指導料 |
| 医療機器安全管理料1 |
| 医療機器安全管理料2 |
| 救急患者連携搬送料 |
| 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注2 |
| 遺伝学的検査の注1に規定する施設基準 |
| BRCA1/2遺伝子検査 |
| HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） |
| 検体検査管理加算（Ⅰ） |
| 検体検査管理加算（Ⅳ） |
| 遺伝カウンセリング加算 |
| 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト |
| 胎児心エコー法 |
| ヘッドアップティルト試験 |
| 長期継続頭蓋内脳波検査 |
| 神経学的検査 |
| ロービジョン検査判断料 |
| コンタクトレンズ検査料1 |
| 小児食物アレルギー負荷検査 |
| 内服・点滴誘発試験 |
| 画像診断管理加算1 |
| CT撮影及びMRI撮影 |
| 冠動脈CT撮影加算 |
| 心臓MRI撮影加算 |
| 抗悪性腫瘍剤処方管理加算 |
| 外来化学療法加算1 |
| 無菌製剤処理料 |
| 心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ） |
| 脳血管リハビリテーション料（Ⅰ） |
| 運動器リハビリテーション料（Ⅰ） |
| 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） |
| がん患者リハビリテーション料 |
| 救急患者精神科継続支援料 |
| 人工腎臓 |
| 導入期加算2及び腎代替療法実績加算 |
| 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 |
| ストーマ合併症加算 |
| 皮膚移植術（死体） |
| 組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。） |
| 椎間板内酵素注入療法 |
| 緊急穿頭血腫除去術 |
| 脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術 |
| 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 |
| 角結膜悪性腫瘍切除手術 |
| 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの） |
| 緑内障手術（緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） |
| 緑内障手術（濾過胞再建術（needle胞）） |
| 乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用） |
| 乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独） |
| 乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの）） |
| ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後） |
| 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡下支援機器を用いる場合） |
| 食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膣腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） |
| 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 |
| ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー） |
| 大動脈バルーンパンピング法（IABP法） |
| 腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方） |
| 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
| 腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
| 腹腔鏡下胃全摘術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
| 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの） |
| 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。） |
| 腹腔鏡下肝切除術 |
| 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 |
| 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 |
| 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 |
| 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下直腸切除・切断術（切除術、低位前方切除術及び切断術に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 |
| 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 |
| 精巣温存手術 |
| 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
| 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る） |
| 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る） |
| 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術 |
| 胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む） |
| 医科点数表第2章第10部手術の通則の16に掲げる手術 |
| 輸血管理料Ⅱ |
| 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 |
| 麻酔管理料（Ⅰ） |
| 麻酔管理料（Ⅱ） |
| 周術期薬剤管理加算 |
| 放射線治療専任加算 |
| 外来放射線治療加算 |
| 高エネルギー放射線治療 |
| 1回線量増加加算 |
| 画像誘導放射線治療（IGRT） |
| 定位放射線治療 |
| 病理診断管理加算2 |
| 悪性腫瘍病理組織標本加算 |
| 看護職員処遇改善評価料 |
| 入院ベースアップ評価料 |
| 入院時食事療養 |
| 入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ） |
| その他の届出 |
| 酸素の購入価格の届出 |
医療DX推進体制整備加算
当院は、オンライン資格確認により取得した診療情報等を診察室で閲覧・活用できる体制を整備しています。
後発医薬品使用体制加算1
当院は、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいます。
後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある薬剤については、患者さんへご説明の上、商品名ではなく一般名処方（有効成分の名称で処方すること）を行う場合があります。
特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。
一般名処方加算
当院は、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいます。
医薬品の供給が不安定な状況を踏まえ、一般名処方（主にジェネリック医薬品の処方）をすることで、供給・在庫の状況に応じ、患者さんに適切な医薬品を提供しやすくなります。
院内トリアージ実施料
当院は、診察前に看護師が症状を伺い、患者さんの緊急度・重症度を判断しています。
緊急度・重症度の高い患者さんから診察・治療を開始しています。
外来腫瘍化学療法診療料1
当該診療料を算定している患者さんからの電話等による緊急の相談等に24時間対応できる連絡体制を整備しています。
コンタクトレンズ検査料1
コンタクトレンズ装用を目的としている患者さんで、
当院を初めて受診した患者さんは初診料288点
当院で過去にコンタクトレンズ検査料を算定したことがある患者さんは外来診療料74点
コンタクトレンズ検査料1 200点を算定いたします。
診療医師名：堀 純子
手術実績
＊2024年1月1日から2024年12月31日までの実績です。
| 手術名 | 件数 |
| 頭蓋内腫瘤摘出術等 | 46 |
| 黄斑下手術等 | 100 |
| 鼓室形成手術等 | 0 |
| 肺悪性腫瘍手術等 | 113 |
| 経皮的カテーテル心筋焼灼術 | 0 |
| 靱帯断裂形成手術等 | 2 |
| 水頭症手術等 | 64 |
| 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 | 0 |
| 尿道形成手術等 | 6 |
| 角膜移植術 | 0 |
| 肝切除術等 | 62 |
| 子宮附属器悪性手術等 | 16 |
| 上顎骨形成術等 | 0 |
| 上顎悪性腫瘍手術等 | 0 |
| バセドウ甲状腺全摘術（亜全摘）（両葉） | 0 |
| 母指化手術等 | 0 |
| 内反足手術等 | 0 |
| 食道切除再建術等 | 2 |
| 同種死体腎移植術等 | 0 |
| 区分4に分類される手術 | 511 |
| 人工関節置換術 | 13 |
| 乳児外科施設基準対象手術 | 0 |
| ペースメーカー移植術およびペースメーカー交換術 | 24 |
|
冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。） 及び体外循環を要する手術 |
0 |
| 経皮的冠動脈形成術 | 81 |
| 特殊カテーテルによるもの | 20 |
| 急性心筋梗塞に対するもの | 14 |
| 不安定狭心症に対するもの | 18 |
| その他のもの | 29 |
| 経皮的冠動脈粥腫切除術 | 3 |
| 経皮的冠動脈ステント留置術 | 119 |
| 急性心筋梗塞に対するもの | 57 |
| 不安定狭心症に対するもの | 14 |
| その他のもの | 48 |
| 分娩件数 | 292 |
